IJsclub Centrum

U kunt zich hier afmelden voor het lidmaatschap van IJsclub Centrum. Een eventuele machtiging voor automatische incasso wordt automatisch ingetrokken.

Voornaam(*) Invalid Input

Tussenvoeg Invalid Input

Achternaam(*) Invalid Input

Straat(*) Invalid Input

Nummer(*) Invalid Input

Toevoeging Invalid Input

Postcode(*) postcode zonder spatie

Woonplaats(*) Invalid Input

Geboortedatum(*) ddmmjjjj

Geslacht(*) MV Invalid Input

Telefoon 10 cijfers zonder spatie

Mobiel Invalid Input

E-mail adres(*) emailadres niet juist

Opmerking Invalid Input

Incasso(*) Ik ga akkoord met automatische incasso (verplicht) Vul aub dan ook het machtigingsformulier in. Invalid Input

(*)

Ververs indien niet duidelijk

Niet juist overgenomen.